種子島エアロスペーススクール2019

 
氏名
フリガナ
セイ
メイ
性別
郵便番号

(例: 160-0011)

住所

国籍

※参加決定した場合の事務手続きに必要なため、日本国籍のほかに外国籍をお持ちの方はすべてご入力ください。

電話番号

(例: 03-1111-2222)

メールアドレス

※携帯電話のメールアドレスのご利用はお控えください。

※確認のためもう一度ご入力ください。

保護者氏名
保護者連絡先

※常時連絡可能なお電話番号または携帯電話番号

学校名

学年

※現在の学年をご記入ください。

年齢

※現在の年齢をご記入ください。

学校郵便番号

(例: 160-0011)

学校住所

学校長名

自己PR(部活動、サークル活動、自由研究等)

※部活動、サークル活動、自由研究等の実績がありましたら具体的にお書きください。
(200字以内・箇条書き)

JAXA宇宙教育プログラム参加経験

※JAXA宇宙教育プログラムとは、エアロスペーススクール、スペースキャンプ、1日宇宙記者、君が作る宇宙ミッション等

参加経験「有」の場合、これまでに参加したプログラムの名称をご記入ください。

応募のきっかけについてお選びください。
  • (具体的に:
  • (具体的に:
応募動機

400字以内