会員情報新規設定

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会員

会員種別:

氏名

氏名:
(例:日本) (例:太郎)
氏名フリガナ:
(全角カタカナ)
(例:ニホン) (例:タロウ)
性別:
生年月日: (yyyy/mm/dd(西暦/月/日))
免許証番号:
免許証
番号 
※学生の方は学生証のコピーをお送りください

組織

所属先:

※大学名から記入してください。

所属部署:
勤務形態:

現住所・連絡先

連絡先TEL:
所属先郵便番号: (例: 160-0011)

※半角で入力してください。

所属先都道府県:
所属先住所:
所属先建物名:
所属先電話番号: (例: 03-1111-2222)
所属先FAX番号: (例: 03-1111-2222)
自宅郵便番号: (例: 160-0011)

※半角で入力してください。

自宅都道府県:
自宅住所:
自宅建物名:
自宅電話番号: (例: 03-1111-2222)

※固定電話をお持ちでない方は、携帯電話番号を記入してください。

自宅FAX番号: (例: 03-1111-2222)

年会費支払方法

年会費支払方法:



*口座振替を登録している方には4月に口座振替通知書が口座振替業務を行う、あさひ生命カードサービスより送付されます。

送付先

送付先:

学歴・職歴

学歴・職歴

※学歴…大学又は専門学校等卒業年月から記載

※職歴…各職歴毎に勤務の開始と終了の年月と常勤・非常勤の別を明記

アカウント

e-mailアドレス:

※ログインIDをe-mailアドレスに変更される場合はこちらにご記入ください。


(携帯アドレス不可)
e-mailアドレス(確認用):
(同じものをもう一度入力して下さい)
パスワード: (半角英数のみ)

※個人情報を守るために必要です。類推されにくい半角英数6文字以上でご記入ください。

パスワード(確認用):
(同じものをもう一度入力して下さい)